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浜田地区広域行政組合 – Hamada District Regional Administrative Union
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介護保険
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居宅介護支援・介護予防支援
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介護保険
居宅介護支援・介護予防支援
居宅介護支援事業所の様式
介護予防支援事業所の様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付承認申請
居宅介護支援事業所の様式
電子申請届出システムについてはこちら
1. 指定(更新)申請に係る添付書類一覧(チェック表)(Word)
2. 変更届出書について(添付書類一覧)(PDF)
3. 様式第2号(1) 指定申請書(Excel)
4. 様式第2号(2) 指定更新申請書(Excel)
5. 様式第2号(4) 変更届出書(Excel)
6. 様式第2号(5) 再開届出書(Excel)
7. 様式第2号(3) 廃止・休止届出書(Excel)
8. 付表第2号(11) 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項(Excel)
9. 2-3 標準様式3 平面図 (Word)
10. 2-3 標準様式2 管理者経歴書 (Excel)
11. 2-3 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Word)
12. 2-3 標準様式1 11 勤務表 居宅介護支援(Excel)
13. 参考様式5(関係市町村等との連携内容)(Word)
14. 2-3 標準様式6(誓約書)(Word)
15. 2-3 標準様式7 当該事業所の勤務する介護支援専門員一覧(Excel)
16. 令和6年4月以降の体制等に関する届出書
(別紙3-2 1-1)体制届・体制等状況一覧表(居宅介護支援)(Excel)
(別紙3-2 1-2)体制届・体制等状況一覧表(介護予防支援)(Excel)
(別紙36)特定事業所加算(I)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(Excel)
(別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書(Excel)
(別紙7)従業者の体制及び勤務形態一覧表(Excel)
17. 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)(Excel)
18. 介護支援専門員実務研修実習受入同意書(居宅介護支援事業所)(Word)
19. 居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例(Excel)
20. 居宅介護支援事業所集中減算の取扱い通知(別紙)(Word)
21. 居宅介護支援事業所集中減算 様式1(判定状況書1)(Excel)
22. 居宅介護支援事業所集中減算 様式2(判定状況書2)(Excel)
23. 居宅介護支援事業所集中減算 様式3(指定居宅介護支援事業所に関する届出書)(Excel)
24. 居宅介護支援事業所集中減算 様式4(特定事業所集中減算に関する申請書)(Excel)
25. 居宅介護支援事業所集中減算 様式5(居宅サービス事業所等の選択に関する理由書)(Excel)
26. 居宅介護支援事業所集中減算 様式6(居宅サービス事業所等の選択に関する理由書)(Excel)
介護予防支援事業所の様式
指定申請書の提出期限は、
事業開始年月日の2か月前まで
です。
指定関係様式
1. 指定(更新)申請に係る添付書類一覧(チェック表)(Excel)
2. 変更届に係る添付書類一覧(チェック表)(PDF)
3. 様式第2号(1) 指定申請書(Excel)
4. 様式第2号(4) 変更届出書(Excel)
5. 様式第2号(5) 再開届出書(Excel)
6. 様式第2号(3) 廃止・休止届出書(Excel)
8. 様式第2号(2) 指定更新申請書(Excel)
9. 第6号様式 指定介護予防支援委託の届出書(Excel)
10. 付表第2号(12) 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excel)
11. 2-3 標準様式1 11 勤務表 居宅介護支援(Excel)
12. 参考様式2(管理者経歴書)(Excel)
13. 2-3 標準様式3 平面図 (Excel)
14. 2-3 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel)
15 2-3 標準様式6 誓約書 (Excel)
16. 2-3 標準様式7 当該事業所勤務する介護支援専門員一覧 (Excel)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付承認申請
1. 例外給付の流れ(PDF)
2. 例外給付の流れ (注意事項)(PDF)
3. 軽度者貸与承認申請書(Excel)
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居宅介護支援・介護予防支援
介護予防・日常生活支援総合事業
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