地域密着型サービス事業所の体制等に関する届出書様式について

 令和6年4月以降の体制等に関する届出書の様式を掲載します。

添付書類については「別紙3-2 1-3 体制届 体制等状況一覧表」の「備考(1-3)」をよくご確認ください。

また、「令和6年度介護報酬改定に伴う体制届等の届出について」もご確認ください。

(別紙3-2 1-3)体制届 体制等状況一覧表

(別紙1-3-2)令和6年6月からの 体制等状況一覧表

(別紙5-2)割引率の設定について

(別紙6)平面図

(別紙7)従業者の体制及び勤務形態一覧表

(別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書

(別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書

(別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)

(別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(Ⅰ)・(Ⅲ))

(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書

(別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書(訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

(別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書(訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所)

(別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)

(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院)

(別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)

(別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書((通所型サービス))

(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

(別紙17)専門管理加算に係る届出書

(別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書

(別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書

(別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書

(別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

(別紙23)認知症加算に係る届出書(通所介護、地域密着型通所介護)

(別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算)

(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書

(別紙34)看取り介護体制に係る届出書

(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

(別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) 

(別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書

(別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書

(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書

(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書

(別紙42)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

(別紙44)認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

(別紙45)訪問体制強化加算に係る届出書

(別紙46)夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)

(別紙47)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)

(別紙48)医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)

(別紙48-2)医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)

(別紙49)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)