事業所向け（申請書、届出書、様式集、保険者通知など）

認定情報提供依頼書

認定情報提供依頼書/ //
認定情報提供依頼書（記入例）/ /

介護保険事業者の各種手続（申請書・届出書様式）

介護職員等ベースアップ等支援加算取得に係る計画書の提出

令和4年度において介護職員等ベースアップ等支援加算（以下「ベースアップ等加算」という）を算定しようとする事業所については、介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（令和4年度）を提出していただく必要があります。

また、上記計画書に加えて、別途加算届の提出が必要です。

【計画書提出期限】令和4年8月31日（水）

【注意事項】

・令和4年度に処遇改善加算・特定処遇改善加算を既に取得済であり、令和4年10月から新たに取得する加算がベースアップ等加算のみである事業所・施設向けの記入要領がありますので、必ずお読みください。

・なお、現在、介護職員処遇改善支援補助金を交付されている事業所・施設においても、当該要領が該当します。

　記入要領/　☜　必ずお読みください。

・また、令和4年10月分の記入例もありますので、ご参照の上、作成をお願いします。

記入例/：別紙様式2（処遇改善計画書）（令和4年10月分）

・島根県が指定権者であるサービスについては、島根県あてにも提出が必要ですのでご注意ください。

【提出書類】

・別紙様式2/　（介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書

※「はじめに」、各項目欄外の「記入上の注意」をよくお読みください。

※「基本情報入力シート」は提出不要です。

・別紙様式4/　（変更に係る届出書）

・別紙様式5/　（特別な事情に係る届出書）

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る様式等

【令和3年度の実績報告書について】

〇令和３年度に「介護職員処遇改善加算」および「介護職員等特定処遇改善加算」を算定している事業所におかれましては、令和４年７月29日（金）までに提出が必要となりますので、下記によりご提出ください。（なお、提出されない場合、不正請求として全額返還となります。）

〇島根県が指定権者であるサービスについては、島根県あてにも提出が必要ですのでご注意ください。〇

〇＜提出にあたっての注意事項＞

・実績報告で賃金改善額が加算額以下の場合、加算要件を満たしていない不正請求として全額返還となる場合があります。
・実績報告書は、令和３年度の計画書作成単位で提出してください。
・実績報告書に記載する「加算区分」については、令和３年度の計画書と同じ加算区分で提出してください。（※令和４年度に区分の変更があった事業所は特にご注意ください。）
・加算は、介護職員の賃金改善（賃金改善により増加した法定福利費事業主負担分を含む。）にしか充てることができません。
・賃金改善実施期間内に介護職員への支給を終えてください。
・加算に係る支出と実際に介護職員等の賃金に充てたことが分かる書類を作成し、実績報告後２年間以上は保存しておいてください。

＜様式＞

　介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和3年度）/ /

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届/ /

居宅介護支援事業所の様式

指定(更新)申請に係る添付書類一覧（チェック表）/ //
様式第1号　指定申請書/ ///
様式第2号　指定更新申請書/ //
変更届出書について（添付書類一覧）//
様式第3号　変更届出書/ //
様式第4号　再開届出書///
様式第5号　廃止・休止届出書/ //
付表-10（指定に係る記載事項）/ //
参考様式1（事業所の平面図）/ / /
参考様式2（管理者経歴書等）/ / /
参考様式3（苦情処理体制）/ / /
参考様式4（従業者の勤務体制、形態一覧表）//
参考様式5（関係市町村等との連携内容）/ / /
参考様式6（誓約書）/ / /
参考様式7（介護支援専門員一覧表）///
（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書/ //
（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表/ /
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）/ /
介護支援専門員実務研修実習受入同意書(居宅介護支援事業所)/ //
居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例/ / /
居宅介護支援事業所集中減算の取扱い通知（別紙）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式1（判定状況書1）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式2（判定状況書2）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式3（指定居宅介護支援事業所に関する届出書）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式4（特定事業所集中減算に関する申請書）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式5（居宅サービス事業所等の選択に関する理由書）/ / /
居宅介護支援事業所集中減算　様式6（居宅サービス事業所等の選択に関する理由書）/ / /

地域密着型サービス事業所の様式

指定（更新）申請に係る添付書類一覧/ //
様式第1号　指定申請書///
変更届出書について（添付書類一覧）//
様式第2号　変更届/ //
様式第3号　廃止・休止届出書///
様式第4号　再開届出書///
様式第5号　指定辞退届書///
様式第６号指定更新申請書///
付表１　　夜間対応型訪問介護/ //
付表２－１　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）/ //
付表２－２　認知症対応型通所介護(共用型)///
付表３　　　小規模多機能型居宅介護/ //
付表４　　　認知症対応型共同生活介護/ //
付表５　　　地域密着型特定施設入居者生活介護// /
付表６　　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護/ //
付表７　　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護/ //
付表８　　　看護小規模多機能型居宅介護/ //
付表９　　　地域密着型通所介護（療養通所介護）///
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（認知対応型共同生活介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（療養通所介護）//
（参考様式1)　勤務体制勤務形態一覧表（汎用）//
（参考様式2-1）管理者経歴書/ / /
（参考様式2-2）計画作成担当者経歴書/ //
（参考様式2-3）ケアマネ経歴書/ / /
（参考様式2-4）開設者経歴書/ / /
（参考様式3）事業所平面図/ / /
（参考様式4）居室等面積一覧表/ / /
（参考様式5）設備、備品等一覧表// /
（参考様式7）利用者からの苦情処理に講ずる措置概要/ / /
（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表/ / /
（参考様式9-1）誓約書// /
（参考様式9-2）誓約書/ / /
（参考様式10）介護支援専門員氏名等// /
（参考様式11）運営推進会議の構成員/ / /
（参考様式）管理者が欠如する場合の誓約書// /
（参考様式）計画作成担当者が欠如する場合誓約書///
（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書/ //
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）//
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）//
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）//
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）//
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）/ /
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）//
（別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）//
地域密着型サービス事業等の手引き（地域密着型通所介護）/
地域密着型サービス事業等の手引き（小規模多機能型居宅介護）/

総合事業事業所の様式

指定（更新）申請に係る添付書類一覧///
様式第1号指定申請書///
様式第2号指定更新申請書/ //
変更届出書について（添付書類一覧）//
様式第3号変更届// /
様式第4号廃止・休止届出届/ //
様式第５号再開届出書///
付表1　　介護予防訪問介護（従来型）・訪問型サービスA（緩和型）///
付表2-1　介護予防通所介護（従来型）// /
付表2-2　通所型サービスA（緩和型）/ //
（参考様式1）勤務形態一覧表　介護予防訪問介護（従来型）・訪問型サービスA（緩和型）/ /
（参考様式1）勤務形態一覧表　介護予防通所介護（従来型）・通所型サービスA（緩和型）//
（参考様式2）サービス提供責任者経歴書///
（参考様式3）利用者数集計表（サービス提供責任者必要数の確定用）/ /
（参考様式4）誓約書/ / /
（参考様式5）事業所平面図/ ///
（参考様式5-2）設備、備品等一覧表/ / /
（参考様式6）苦情処理の措置/ / /
（参考様式7）サービス提供実施単位一覧表/ / /
（別紙1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜総合事業者用＞/ /
（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防訪問介護（従来型））//
（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防通所介護（従来型））/ /
（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（通所型サービスA（緩和型））//
（別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防通所介護（従来型））/ /
（参考様式）資格・勤続年数要件確認に係る従業者常勤換算一覧表/ /
（参考様式）複合プログラム実施計画書//

実地指導に係る各種様式

居宅介護支援事業所

自己点検シート//

地域密着型サービス事業所

1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

自己点検シート/ /
事業所状況報告書//

2.地域密着型通所介護

自己点検シート/ /
事業所状況報告書/ /

3.認知症対応型通所介護

自己点検シート//
事業所状況報告書/ /

4.小規模多機能型居宅介護

自己点検シート/ /
事業所状況報告書/ /
預かり金の状況報告書/ /

5.認知症対応型共同生活介護

自己点検シート//
事業所状況報告書/ /
預かり金の状況報告書/ /

6.地域密着型介護老人福祉施設(ユニット型)

自己点検シート/ /
事業所状況報告書//
預かり金の状況報告書/ /
行動障害のある利用者リスト/ /

7.看護小規模多機能型居宅介護

自己点検シート//
事業所状況報告書/ /
預かり金の状況報告書/ /

保険者が発出した通知

平成30年12月14日　指定居宅介護支援における「退院・退所加算」の算定について//
平成30年9月10日　指定居宅介護支援の具体的取扱方針に基づく居宅サービス計画の届出について/ /
平成30年 4月24日　訪問型サービスＡ（緩和型）とサービス提供責任者を兼務する場合の取り扱いについて/ /
平成30年 3月16日　居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱いについて/ /
平成28年 9月 5日　訪問介護における通院等乗降介助に係る算定基準について/ /
平成28年 2月23日　介護保険における適切な福祉用具貸与について/ /
平成26年 5月15日　転入による指定地域密着型サービス事業所への入居等要件について/ /

介護給付費過誤申立

過誤申立における注意事項/ /
過誤申立依頼書（介護給付費用）/ / /
過誤申立依頼書（総合事業支給費用）/ / /

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付承認申請

例外給付の流れ/ /
例外給付の流れ (注意事項)/ /
軽度者貸与承認申請書/ / /

介護人材キャリアアップ事業補助金

　複数項目の試験、研修等を受けられて合計金額が10万円を超える場合は、5万円が上限となります。
　別々に申請をしていただいた場合はそれぞれの申請に対し、2分の1を助成しますので合計金額が10万円を超える場合は、分けて申請してください。

介護人材キャリアアップ事業はこちら（総務課のページ）

事故報告

要綱///
（別記様式）事故報告書//
（H29）介護サービス等の提供に係る事故の状況//
（H30）介護サービス等の提供に係る事故の状況//
（R元）介護サービス等の提供に係る事故の状況//
（R2）介護サービス等の提供に係る事故の状況//
（R3）介護サービス等の提供に係る事故の状況//

介護現場におけるハラスメント対策

○指定介護サービス事業者は、適正なサービス提供を確保する観点から、職場において行われるハラスメントにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化などの必要な措置を講じなければならないこととされています。
○実態の把握及びハラスメント対策の検討・実施、事業所内の研修の実施等の必要な措置を講じるにあたっては、下記掲載資料等を必要に応じて活用してください。

介護現場におけるハラスメントに関する調査研究事業報告書/ /
介護現場におけるハラスメントへの対応に関する調査研究事業報告書//
介護現場におけるハラスメント事例集/ /
介護現場におけるハラスメント対策マニュアル/ /

業務継続計画

1.　業務継続計画（BCP）について

　介護サービスは、利用者やその家族の生活に欠かせないものであり、感染症や自然災害が発生した場合であっても、利用者に対して必要なサービスが安定的・継続的に提供されることが重要です。

　令和3年4月の制度改正で、必要なサービスを継続的に提供するため、また、仮に一時中断した場合であっても早期の業務再開を図ることが出来るよう「業務継続計画（BCP：Business Continuity Plan）」を策定することが義務付けられています（令和6年3月31日までは経過措置）ので、厚生労働省が示したガイドライン等を踏まえ、事業所の実情に沿った実効的な計画の策定をお願いします。

２．ガイドライン等

【自然災害】

自然災害発生時の業務継続ガイドライン/ /
自然災害発生時における業務継続計画（ひな型）/ /
（様式）ツール集/ /

【新型コロナウイルス感染症】

新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン/ /
新型コロナウイルス感染症発生時における業務継続計画（ひな形）/入所系 / 通所系 / 訪問系 /
（様式）ツール集/ /

総合事業サービスコード表・単位数表マスタ

【令和５年１月版サービスコード】

サービスコード表（変更のあったサービスのみ掲載しています）
　A7　通所型サービスＡ（緩和型）/ /
令和5年1月1日版単位数表マスタ（令和4年12月6日掲載）
浜田市（『0』バージョン）浜田市（『null』バージョン）
江津市（『0』バージョン）江津市（『null』バージョン）

【令和４年１０月版サービスコード】

サービスコード表（変更のあったサービスのみ掲載しています）
　A2　介護予防訪問介護（従来型）/ /
　A6　介護予防通所介護（従来型）/ /
令和4年10月1日版単位数表マスタ（令和4年10月10日掲載）
浜田市（『0』バージョン）浜田市（『null』バージョン）
江津市（『0』バージョン）江津市（『null』バージョン）

【令和４年４月版サービスコード】

サービスコード表（変更のあったサービスのみ掲載しています）
　A2　介護予防訪問介護（従来型）/ /
　A6　介護予防通所介護（従来型）/ / /
令和4年4月1日版単位数表マスタ（令和4年4月20日掲載）
　浜田市（『0』バージョン）　浜田市（『null』バージョン）
　江津市（『0』バージョン）　江津市（『null』バージョン）

【令和３年10月版サービスコード】

サービスコード表
　A2　介護予防訪問介護（従来型）/ /
　A3　訪問型サービスA（緩和型）/ /
　A6　介護予防通所介護（従来型）/ / /
　A7　通所型サービスA（緩和型）/ /
　AF　介護予防ケアマネジメント / /
令和3年10月1日版単位数表マスタ（令和3年10月8日掲載）
　浜田市（『0』バージョン）　浜田市（『null』バージョン）
　江津市（『0』バージョン）　江津市（『null』バージョン）

【過去のサービスコード】

令和3年4月1日サービスコード表
　A2　介護予防訪問介護（従来型）/ /
　A3　訪問型サービスA（緩和型）/ /
　A6　介護予防通所介護（従来型）/ / /
　A7　通所型サービスA（緩和型）/ /
　AF　介護予防ケアマネジメント / /
令和3年4月1日版単位数表マスタ（令和3年4月28日掲載）
　浜田市（『0』バージョン）　浜田市（『null』バージョン）
　江津市（『0』バージョン）　江津市（『null』バージョン）
令和元年10月1日サービスコード表
　A2　介護予防訪問介護（従来型）
　A3　訪問型サービスA（緩和型）
　A6　介護予防通所介護（従来型）
　A7　通所型サービスA（緩和型）
令和元年10月1日版単位数表マスタ
　浜田市　江津市

浜田地区広域行政組合