- 介護保険事業者の各種手続（申請書・届出書様式）
- ケアマネジメントに関する基本方針
- 実地指導に係る各種様式
- 保険者が発出した通知
- 新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて
- 介護給付費過誤申立
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付承認申請
- 介護人材キャリアアップ事業補助金
- 事故報告
認定情報提供依頼書
介護保険事業者の各種手続（申請書・届出書様式）
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る様式等
- 別紙様式2 令和3年度 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書/ / ※令和3年4月15日（木）までにご提出ください。
- 別紙様式2 記入例/ /
- 別紙様式3 令和2年度 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善実績報告書/ / ※令和3年7月末日までにご提出ください。
- 別紙様式3 記入例/ /
- 別紙様式4 特別な事情に係る届出書/ /
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス）/ /
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）/ /
- 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（総合事業）/ /
- 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業）/ /
- 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（介護保険最新情報Vol.775）/ / 別紙 / ※令和2年度実績報告についてはこちらをご覧ください。
- 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（介護保険最新情報Vol.935）/ / 別紙 / ※令和3年度計画書についてはこちらをご覧ください。
- 介護職員処遇改善加算対象事業者変更届 // ※介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書を提出した後に変更が生じた場合は、「変更届」及び変更後の「計画書」が必要になります。
居宅介護支援事業所の様式
- 指定(更新)申請に係る添付書類一覧（チェック表）/ //
- 様式第1号 指定申請書/ / /
- 様式第2号 指定更新申請書/ / /
- 変更届出書について（添付書類一覧）//
- 様式第3号 変更届出書/ / /
- 様式第4号 再開届出書///
- 様式第5号 廃止・休止届出書/ //
- 付表-1（指定に係る記載事項）施行規則第7号外（利用者推定数外）/ / /
- 付表-2（介護支援専門員一覧）施行規則第13号/ / /
- 参考様式1（事業所の平面図）施行規則第5号/ / /
- 参考様式2（管理者経歴書等）施行規則第6号/ / /
- 参考様式3（苦情処理体制）施行規則第9号/ / /
- 参考様式4（従業者の勤務体制、形態一覧表）施行規則第10号//
- 参考様式5（関係市町村等との連携内容）施行規則第11号/ / /
- 参考様式6（誓約書）施行規則第12号/ / /
- （別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書/ //
- （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表/ /
- （別紙10-3）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）/ /
- （別紙10-4）特定事業所加算(A)に係る届出書/ /
- （別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書/ /
- 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）/ / /
- 中山間地域等事業所 事業所規模算出表(居宅介護支援事業所)（参考様式）/ / /
- 介護支援専門員実務研修実習受入同意書(居宅介護支援事業所)/ //
- 居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算の取扱い通知（別紙）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式1（判定状況書1）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式2（判定状況書2）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式3（指定居宅介護支援事業所に関する届出書）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式4（特定事業所集中減算に関する申請書）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式5（居宅サービス事業所等の選択に関する理由書）/ / /
- 居宅介護支援事業所集中減算 様式6（居宅サービス事業所等の選択に関する理由書）/ / /
地域密着型サービス事業所の様式
- 指定（更新）申請に係る添付書類一覧/ / /
- 様式第1号 指定申請書// /
- 変更届出書について（添付書類一覧）//
- 様式第2号 変更届/ //
- 様式第3号 廃止・休止・再開届出///
- 様式第4号 指定辞退届出// /
- 様式第5号 指定更新申請書/ / /
- 付表１ 夜間対応型訪問介護/ / /
- 付表２－１ 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）/ / /
- 付表２－２ 認知症対応型通所介護(共用型)/ / /
- 付表３ 小規模多機能型居宅介護/ / /
- 付表４ 認知症対応型共同生活介護/ / /
- 付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護/ / /
- 付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護/ / /
- 付表７(別添) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護/ / /
- 付表７ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護/ / /
- 付表８(別添) 看護小規模多機能型居宅介護/ / /
- 付表８ 看護小規模多機能型居宅介護/ / /
- 付表９ 地域密着型通所介護（療養通所介護）///
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（認知対応型共同生活介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（療養通所介護）//
- （参考様式1) 勤務体制勤務形態一覧表（汎用）//
- （参考様式2-1）管理者経歴書/ / /
- （参考様式2-2）計画作成担当者経歴書/ //
- （参考様式2-3）ケアマネ経歴書/ / /
- （参考様式2-4）開設者経歴書/ / /
- （参考様式3）事業所平面図/ / /
- （参考様式4）居室等面積一覧表/ / /
- （参考様式5）設備、備品等一覧表// /
- （参考様式7）利用者からの苦情処理に講ずる措置概要/ / /
- （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表/ / /
- （参考様式9-1）誓約書// /
- （参考様式9-2）誓約書/ / /
- （参考様式10）介護支援専門員氏名等// /
- （参考様式11）運営推進会議の構成員/ / /
- （参考様式）管理者が欠如する場合の誓約書// /
- （参考様式）計画作成担当者が欠如する場合誓約書///
- （別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書/ //
- （別紙1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表//
- （別紙5－2）地域密着型サービス事業による介護給付費の割引に係る割引率の設定について/ //
- （別紙8）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書/ / /
- （別紙8－3）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）/ / /
- （別紙9－3）看護体制加算に係る届出書（地域密着型特養）/ / /
- （別紙9－4）看取り介護体制に係る届出書（地域密着型特養）//
- （別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（地域密着型特養）/ /
- （別紙12－3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護・(介護予防）認知症対応型通所介護事業所）/ /
- （別紙12－4）サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型特養）/ /
- （別紙12－5）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （(介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所）/ /
- （別紙12－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（(介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）/ /
- （別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）/ /
- （別紙19）ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）/ //
- （別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地域密着型特養）/ /
- （別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地域密着型特養）/ /
- （別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（地域密着型特養・看護小規模多機能型居宅介護事業所）/ /
- （参考様式）資格・勤続年数要件確認に係る従業者常勤換算一覧表/ /
総合事業事業所の様式
- 指定（更新）申請に係る添付書類一覧/ / /
- 様式第1号 指定申請書/ //
- 様式第2号 指定更新申請書/ / /
- 様式第3号 変更届/ / /
- 様式第4号 廃止・休止・再開届/ / /
- 付表1-1 介護予防訪問介護（従来型）/ / /
- 付表1-2 訪問型サービスA（緩和型）/ / /
- 付表2-1 介護予防通所介護（従来型）// /
- 付表2-2 通所型サービスA（緩和型）/ //
- （参考様式1）勤務形態一覧表/ / /
- （参考様式4）誓約書/ / /
- （参考様式5）事業所平面図/ ///
- （参考様式5-2）設備、備品等一覧表/ / /
- （参考様式6）苦情処理の措置/ / /
- （参考様式7）サービス提供実施単位一覧表/ / /
- （別紙1）第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書＜総合事業者用＞/ //
- （別紙1-4）第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（第1号訪問事業）/ /
- （別紙1-4）第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（第1号通所事業）/ /
- （別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防通所介護（従来型））/ /
- （参考様式）資格・勤続年数要件確認に係る従業者常勤換算一覧表/ /
実地指導に係る各種様式
居宅介護支援事業所
- 自己点検シート//
地域密着型サービス事業所
1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2.地域密着型通所介護
3.認知症対応型通所介護
4.小規模多機能型居宅介護
5.認知症対応型共同生活介護
6.地域密着型介護老人福祉施設(ユニット型)
7.看護小規模多機能型居宅介護
保険者が発出した通知
- 平成30年12月14日 指定居宅介護支援における「退院・退所加算」の算定について//
- 平成30年9月10日 指定居宅介護支援の具体的取扱方針に基づく居宅サービス計画の届出について/ /
- 平成30年 4月24日 訪問型サービスＡ（緩和型）とサービス提供責任者を兼務する場合の取り扱いについて/ /
- 平成30年 3月16日 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱いについて/ /
- 平成28年 9月 5日 訪問介護における通院等乗降介助に係る算定基準について/ /
- 平成28年 2月23日 介護保険における適切な福祉用具貸与について/ /
- 平成26年 5月15日 転入による指定地域密着型サービス事業所への入居等要件について/ /
介護給付費過誤申立
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付承認申請
介護人材キャリアアップ事業補助金
複数項目の試験、研修等を受けられて合計金額が10万円を超える場合は、5万円が上限となります。
別々に申請をしていただいた場合はそれぞれの申請に対し、2分の1を助成しますので合計金額が10万円を超える場合は、分けて申請してください。
事故報告
総合事業サービスコード表・単位数表マスタ
【令和３年４月版サービスコード表】
- サービスコード表
- A2 介護予防訪問介護（従来型）/ /
- A3 訪問型サービスA（緩和型）/ /
- A6 介護予防通所介護（従来型）/ / /
- A7 通所型サービスA（緩和型）/ /
- AF 介護予防ケアマネジメント / /
- 令和3年4月1日版単位数表マスタ（令和3年4月28日掲載）
- 浜田市（『0』バージョン） 浜田市（『null』バージョン）
- 江津市（『0』バージョン） 江津市（『null』バージョン）
【過去のサービスコード表】
- 令和元年10月1日サービスコード表
- A2 介護予防訪問介護（従来型）
- A3 訪問型サービスA（緩和型）
- A6 介護予防通所介護（従来型）
- A7 通所型サービスA（緩和型）
- 令和元年10月1日版単位数表マスタ
- 浜田市 江津市
